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Em recente decisão, o STJ decidiu que, uma vez configurada omissão da operadora na indicação de prestador vinculado à rede credenciada, é devido reembolso integral ao beneficiário das despesas relativas aso referido tratamento de saúde.

No julgamento do RESP nº. 2.031.301, foi decidido que, ainda que o beneficiário tenha realizado o tratamento fora da rede credenciada sem comprovação de urgência ou emergência, a hipótese em julgamento representava quadro de saúde grave e comprovou-se ausência concreta de demonstração de vaga em clínica psiquiátrica apta ao tratamento necessário.

Diante disso, por se tratar então de hipótese excepcional, concluiu-se pela obrigação de custeio integral pela operadora.

Como fundamento, foi invocada a disposição do art. 12, incido VI da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº. 9.656/1998) e a Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS, que concatenados com a inércia da operadora em não promover a respectiva indicação do tratamento necessário junto à rede credenciada, fez concluir que o beneficiário tem o direito de ser reembolsado pelas despesas que assumiu com o tratamento.

Tal obrigação, ressalva a decisão, persiste apenas até que seja disponibilizado o atendimento pela rede credenciada, quando então devem ser seguidos os ditames contratuais.

Assim, o STJ respalda o ressarcimento de despesas médicas em caso de inércia ou omissão da sua operadora. Se a sua operadora tem descumpridos os prazos de atendimento previstos pela ANS, procure um advogado a sua confiança e faça valer os seus direitos.

Fonte: STJ – Informativo nº. 797. Recurso Especial nº. 2.031.301

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