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Por: Letícia Vieira de Oliveira

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estipula que prótese é qualquer material, seja permanente ou transitório, que tenha como função substituir um membro, órgão ou tecido, de forma total ou parcial, como, por exemplo, uma prótese de quadril. Já órtese, é qualquer material que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, de maneira transitória ou permanente, e, como exemplo, temos o aparelho de marca-passo, que auxilia a função cardíaca.

Diante da necessidade desses materiais no caso concreto, o judiciário vem estabelecendo o entendimento de que não há como o plano de saúde negar a cobertura de próteses e órteses necessárias para a realização do ato cirúrgico, quando o fornecimento desses materiais é essencial para a realização da cirurgia. De acordo com a ANS, o plano de saúde será obrigado a cobrir tais despesas, perante a Lei nº 9.656/1998, contanto que seja indispensável à realização de cirurgia e esta operação esteja prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que o órgão atualiza a cada dois anos.

Trata-se da definição legal contida no artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Veja-se:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

Dessa forma, quando os usuários de planos de saúde estiverem em uma situação onde a única alternativa para sua doença é a cirurgia, estes não podem se deparar com a negativa das operadoras para custear a cobertura de próteses e órteses essenciais para o sucesso na realização dessas cirurgias que, além de essencial, são indicadas pelo médico de confiança.

Assim, se  mostra evidente que a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais fundamentais ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano e indicada pelo médico, é completamente abusiva. Afinal, o médico é quem possui a capacidade de ditar o material adequado e essencial à cirurgia do paciente – a operadora não tem capacidade para tal. Logo, o critério legal para definir a obrigatoriedade da órtese ou prótese consiste justamente na análise de sua conexão com o ato cirúrgico e com a preservação da vida do beneficiário do plano de saúde.

Como esclarece o desembargador do STJ, Moura Ribeiro, “há evidências científicas e notas técnicas proferidas em casos análogos a justificarem e confirmarem a concessão da tutela pretendida”. É entendimento do próprio C. STJ de que as órteses substitutas do processo cirúrgico devem ser custeadas como se cirúrgicas fossem, de modo a evitar procedimento médico invasivo de maior custo e que traz risco à saúde do paciente”.

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