Muitos beneficiários de planos de saúde no Brasil enfrentam um problema recorrente: a negativa de cobertura de exames, medicamentos, internações ou tratamentos prescritos por seus médicos. Essas recusas, embora comuns, nem sempre são legais — e os consumidores podem buscar reparação judicial imediata.
De acordo com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), os planos de saúde não podem interferir na prescrição médica. Em diversos julgados (como no REsp 1.733.013/SP e REsp 1.712.163/SP), o STJ reforça que a operadora não pode negar tratamento se ele foi devidamente indicado por profissional habilitado, especialmente em casos graves ou urgentes.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que os planos são obrigados a cobrir os procedimentos incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto na Resolução Normativa nº 465/2021, e admite cobertura de procedimentos fora do rol quando houver justificativa médica e respaldo técnico.
Exemplos de negativas ilegais:
- Cirurgias de urgência com negativa de autorização.
- Recusa de internações com base em prazos de carência duvidosos.
- Negativa de medicamentos de alto custo ou off-label com indicação médica fundamentada.
- Recusa de exames como ressonância magnética, PET scan ou genéticos sem justificativa técnica.
Seus direitos:
O consumidor pode ajuizar ação com pedido de liminar, buscando a obrigação imediata de cobertura do tratamento. Em casos urgentes, a Justiça tem concedido liminares em até 48 horas, garantindo que o paciente não tenha sua saúde colocada em risco por decisões administrativas dos planos.
O que fazer:
- Guarde toda a documentação médica (solicitações, receitas, laudos).
- Solicite a negativa por escrito ou por e-mail.
- Reúna comprovantes de vínculo com o plano de saúde e pagamentos.
- Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para orientação e ingresso da ação.
📌 Negativas sem base legal ferem os princípios da dignidade da pessoa humana, do direito à saúde e da boa-fé objetiva nas relações de consumo (art. 6º, III, e art. 14 do Código de Defesa do Consumidor).