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Por: Maria Clara Sousa Garcia

Você pode não saber, mas o Superior Tribunal de Justiça (o famoso STJ) decidiu, recentemente, o Recurso Especial nº 1.933.552. Esse recurso foi importante para estabelecer que o plano de saúde terá de ressarcir clientes das despesas com cirurgia que foi realizada fora da rede credenciada por causa de negação indevida de cobrir o procedimento.

Em tal decisão não há apenas a obrigação do ressarcimento dos valores da cirurgia, mas também de hospedagem e alimentação que decorreram por conta do procedimento, além de indenização por danos morais, que, no caso julgado, foi estimada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mas pode variar caso a caso.

Assim, tendo sido os procedimentos fundamentados e solicitados pelo médico do paciente (beneficiário) e sendo explícita ou presumida a cobertura da enfermidade pelo plano de saúde, caberá reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada em casos de: inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local, por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento, além de urgências e emergências de procedimentos.

O mesmo entendimento é apresentado em realização de exames que foram recusados pelo plano de saúde. Nesse contexto, além do reembolso também poderá caber, conforme o caso, a compensação por dano moral in re ipsa, tratando-se, assim, de um dano moral presumido, independendo de provas (TJ-DF – APC: 20140111988096, Relator: FERNANDO HABIBE).

Portanto, é seu direito! 

Os procedimentos, se devidamente recomendados por médico, devem ser realizados pelo plano de saúde ou, quando este não possuir a estrutura em sua localidade, ser pagos por ele, dando todo o suporte necessário, independentemente de possuir alto custo. Caso o plano de saúde não cumpra com sua função, poderemos acioná-lo judicialmente para cobertura ou reembolso do valor pago, além de pleitear, eventualmente, danos morais pela negativa.

Para ficar por dentro desse e outros direitos, dentro da área do Direito da Saúde e Direito Médico, siga-nos nas redes sociais (@bmf_saude), pois postamos conteúdo toda semana. Caso tenha alguma dúvida sobre o tema de hoje, entre em contato com um advogado que esteja atualizado e entenda do assunto. 

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