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Aline Cristina Savegnago

É inegável a repercussão da revisitação do tema da natureza jurídica do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), documento que estabelece o que deve ser coberto pelas operadoras de planos de saúde pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Tal mudança na jurisprudência derrocou na promulgação de um dispositivo normativo específico que busca regulamentar a extensão do rol da ANS. Porém, antes de analisarmos a mudança imposta por força de lei, cabe discorrer acerca do entendimento dicotômico pelo STJ em relação à cobertura dos planos de saúde.

Em um primeiro momento, a partir da análise do histórico jurisprudencial construído pelas decisões proferidas pelas Turmas do STJ, nota-se que houve uma mudança na caracterização jurídica que incide sobre o rol da ANS. 

Isso porque, até a revisitação desta matéria neste ano, no julgamento do Recurso Especial nº 1876630 / SP, autuado em 2020, a Terceira Turma do STJ entendia pelo caráter exemplificativo do rol da ANS ao entender pela vedação à operadora de recusar o tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo contrato.

 

Assim, no julgamento do REsp, foi mantida a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que condenou uma operadora de plano de saúde a pagar os custos de cirurgia plástica de redução de mamas indicada para uma paciente diagnosticada com hipertrofia mamária bilateral, doença esta que possuía a cobertura do plano de saúde.

Em suma, de acordo com a relatora, o rol de procedimentos da ANS não pode representar uma delimitação taxativa da cobertura, pois o contrato se submete à legislação do setor e às normas do CDC.

Contudo, tal entendimento foi superado na decisão prolatada aos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1886929 / SP, na qual entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, salvo relevantes exceções. Partindo dessa ideia, o STJ firmou as seguintes teses:

• • • O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

• • • A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

• • • É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

• • • Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, quando observados os requisitos. 

Em suma, o STJ entendeu pela taxatividade mitigada do rol da ANS, ou seja, estabeleceu a taxatividade como regra, mas determinou critérios para a cobertura de tratamento que não estejam previstos no rol, com finalidade de, conforme decisão exarada, evitar a onerosidade excessiva do beneficiário pelos riscos assumidos pelos planos de saúde e, com isso, remediar a sobrecarga do Sistema Único de Saúde (SUS). 

Em que pese as discussões no âmbito da jurisprudência, cabe ressaltar que, certamente, com a recente promulgação da Lei nº 14.454 em setembro deste ano, dispositivo que afasta a incidência do rol taxativo ao estabelecer que os planos de saúde poderão ser obrigados a financiar tratamentos de saúde que não estiverem na lista mantida pela ANS.

Este entendimento ainda será submetido à análise do STF para julgamento, contudo, é inegável a necessidade de modificação do entendimento da jurisprudência no âmbito do STJ em decorrência da vigência da Lei nº 14.454. 

Neste sentido, caso o tratamento ou exame seja negado pelo plano de saúde (ou até pelo SUS) com base na imprevisibilidade do rol da ANS, é inevitável que seja feita, por um profissional especialista em direito de saúde, uma robusta análise dos riscos e da viabilidade da procedência do pedido de cobertura, a fim de resguardar o direito do paciente.

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