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Não há dúvida que o plano de saúde deve cobrir os gastos referentes aos tratamentos realizados na unidade contratada pelo beneficiário. 

Porém, vale lembrar que não há uma delimitação geográfica da cobertura, uma vez que a realização de procedimentos em hospital não credenciado não exime o direito do beneficiário de receber o ressarcimento das despesas hospitalares em situações de urgência ou emergência.

E ainda, a previsão de cláusula contratual que limita territorialmente a incidência da cobertura oferecida pelo plano de saúde sem a garantia do atendimento de emergência é expressamente abusiva.

Esse direito do beneficiário está previsto no art. 35, alínea C, incisos I e II, da Lei 9.656 de 98, que determina a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde em casos de atendimento médico de urgência.

Assim, nos casos em que o estado de urgência ou emergência impedem a transferência do beneficiário à unidade conveniada, o plano de saúde deve reembolsar integralmente o segurado pelos valores que despendeu com o tratamento médico realizado por prestador não conveniado, conforme o previsto no art. 12, inciso VI, da referida lei.

Além disso, é pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que reconheceu a presunção do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada do reembolso pelo plano de saúde, desde que a situação do beneficiário seja grave e que haja necessidade de tratamento urgente. 

Isso porque ”a recusa de cobertura de procedimento médico é capaz de causar ao indivíduo abalo psíquico”, sendo cabível a imposição do dever de indenizar ao hospital com fins sancionatórios. Por exemplo, o voto manifestado no processo nº 1007581-17.2020.8.26.0562 foi nesse exato sentido, assim como várias outras decisões dos tribunais brasileiros.

Portanto, é direito do beneficiário o reembolso do valor gasto em casos de emergência e a jurisprudência admite indenização, enquanto mecanismos de garantia dos interesses dos beneficiários.

Autora: Aline C. Savegnago.

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