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Por: Letícia Vieira.
O atendimento domiciliar por um profissional de saúde, também conhecido como home care, é uma necessidade de muitos pacientes portadores de doenças incapacitantes, que estejam se recuperando de cirurgias recentes ou convalescendo de acidentes – sendo indicados como procedimento de continuidade ao tratamento necessário, de modo que seja mais confortável ao usuário do serviço. Isso significa dizer que, no que se refere a este, tratamos de um substituto equivalente ao atendimento que seria realizado no ambiente hospitalar, não concedido de forma automática, ou por livre disposição ou comodidade do paciente e de seus familiares – onde fora observado, em verdade, as condições estruturais e procedimentais (quadro clínico, solicitação e concordância do paciente e/ou familiares). Entretanto, a grande maioria dos planos de saúde nega a cobertura do atendimento domiciliar, uma vez que esses cuidados não estão contemplados no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme estipulado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que pode persistir, mesmo após o advento da Lei nº 14.454/2022 (lei do rol não taxativo da ANS).
Desse modo, apesar da não cobertura obrigatória, as operadoras de planos de saúde não podem negar o tratamento recomendado pelo médico para uma doença coberta no contrato. Em outras palavras, os planos só podem definir quais doenças farão parte da cobertura, mas não podem delimitar os tratamentos. Tal é devido ao artigo 12 da Lei 9.656 de 1998 que estabelece ainda que, uma vez concedida pelo plano de saúde a cobertura do home care sob justificativa médica — ou sua obrigatoriedade por decisão judicial —, é dever do plano arcar com todas as despesas do tratamento, incluindo aquelas com os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, entre outros), exames, insumos médicos, medicamentos, nutrição (em casos especiais), equipamentos, mobiliários e demais itens necessários para a recuperação do paciente.
Porém, cabe aqui uma importante ressalva: nem todo serviço de cuidados residenciais são realmente de Home Care. Em Recurso Especial nº 1.537.301-RJ, o Min, Villas Boas esclarece que, tal como previsto no objeto do contrato de plano de saúde, este não cobre despesas com enfermagem e cuidador, exceto quando da internação em hospitais. Esta confusão quanto aos serviços contratados muitas vezes leva ao surgimento de demandas que não se enquadram no escopo do denominado home care, previamente explicitado.
No que se refere à cobertura estabelecida após decisão judicial, tem-se que a maioria dos tribunais tem posição favorável ao paciente nos casos de solicitação sob justificativa médica, afinal, como já dissemos, é um tipo de interação vantajosa tanto para o paciente quanto para a operadora do plano de saúde. Esta se dá, sobretudo, diante do fato de que, para a justiça, considera-se abusiva, na maioria dos casos, as cláusulas de exclusão dos serviços de atendimento domiciliar em situação de expressa recomendação médica. Esse tipo de decisão já é considerado jurisprudência pacificada e dificilmente ocorrem decisões divergentes.
Por conseguinte, tem-se que, de acordo com os Enunciados nº 338 e 340 do TJRJ, deve prevalecer a escolha do médico no relativo à indicação do serviço de home care. Isso sob premissa de que, caso após esta o plano de saúde ainda se recuse a cumprir com tais demandas, cabe-se a propositura de uma ação judicial de obrigação de fazer com pedido liminar.
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