[column width=”1/1″ last=”true” title=”” title_type=”single” animation=”none” implicit=”true”]
[/column]
[column width=”1/1″ last=”true” title=”” title_type=”single” animation=”none” implicit=”true”]
A negativa de plano de saúde é caracterizada quando o beneficiário solicita à operadora a cobertura de um procedimento prescrito pelo médico assistente do plano de saúde, porém, tem o seu pedido negado.
Nesse ponto, tem-se a relevância da extensão do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia especial responsável pela fiscalização das operadoras de planos de saúde. Isso porque, na maioria das vezes, a justificativa para a negativa possui fundamento na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS.
No caso da cirurgia bariátrica, ainda que tal procedimento esteja listado no Anexo I da Resolução Normativa nº 428/2007 da ANS, há diversas limitações quanto ao método e às práticas cirúrgicas. Tais restrições impostas pelo rol da ANS são utilizadas pelos planos de saúde como argumento para a recusa dos pedidos.
Além disso, em decisão recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), foi fixado o entendimento da taxatividade do rol, ou seja, a obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem apenas os procedimentos que constam no rol da ANS.
Contudo, é pacífico o entendimento na jurisprudência da abusividade da negativa que possui como justificativa a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS quando demonstrada a necessidade do procedimento. Há, portanto, respaldo jurisprudencial para reverter a decisão das operadoras nesses casos.
Nesse sentido, é o que dispõe a Lei nº 14.454/2022 por força do disposto em seu § 13º, no qual ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, a Lei é expressa ao determinar a cobertura pelo plano de saúde se houver comprovação da eficácia da intervenção médica ou se houver recomendação de um órgão técnico, modificando o entendimento exarado pelo STJ.
Ademais, uma vez demonstrada a indicação médica para a cirurgia, a negativa injustificada e abusiva do plano de saúde enseja a configuração de dano moral ao beneficiário diante da situação de aflição e sofrimento, sendo cabível o dever de indenizar.
Vale ressaltar que o médico especialista deve indicar este tipo de tratamento mediante a apresentação de laudo médico e exames, sendo o principal critério adotado em diversas decisões judiciais para determinar o deferimento do pedido pleiteado ou, ainda, recusá-lo diante da insuficiência dos exames e documentos médicos.
Isto posto, diante das particularidades da cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde e das mudanças no rol da ANS, se você teve seu pedido de cobertura da cirurgia bariátrica negado, uma robusta análise dos riscos e da viabilidade da procedência do pedido de cobertura por um profissional especialista em direito de saúde mostra-se necessária, a fim de resguardar seus direitos e obter êxito na ação.
Autora: Aline Cristina Savegnago
[/column]
[column width=”1/1″ last=”true” title=”” title_type=”single” animation=”none” implicit=”true”]
[/column]